Структурно интервю[1],[2]

Ото Кернберг, МД

Обобщение на по-ранната работа

В една по-ранна работа[3], аз предположих, че разбирането за вътрепсихичните структурни характеристики на пациентите с гранично-психотична организация на личността, може да допринесе за разграничаването на гранично-психотичните разстройства от симптомните неврози и патологията на невротичния характер от една страна и от психозите и, в частност, от шизофренията и манио-депресивната болест, от друга страна. Структурната диагноза, т.е. диагнозата на цялостната интрапсихична организация, която осигурява стабилност, континуитет и идентичност през цялото време, е опосредствана от специален вид клинично интервю – „структурно интервю” – което се фокусира точно върху връзката между интеракцията на пациента и диагностика, междуличностното функциониране на пациента като цяло и историята на сегашното заболяване.

Три най-общи структурни организации съответстват на невротичните, гранично-психотичните и психотичните разстройства. Подобна структурна организация представлява стабилизираща функция на психичния апарат, която опосредства етиологичните фактори и непосредствените поведенчески болестни прояви. Независимо от относителните приноси на генетични, конституционални, биохимични, фамилни, психодинамични или психосоциални фактори към етиологията на болестта, в края на краищата, всички техни ефекти се отразяват във вида на цялостната психична структура, която се превръща в основния матрикс, от който се развиват поведенческите симптоми.

Аз описах три централни структурни характеристики: (1) интеграция на идентитета срещу дифузен идентитет (и свързаното с това цялостно качество на обектните отношения), (2) съчетание от напреднали или примитивни защитни операции и (3) наличност или отсъствие на способност за конструиране на реалността. Взети заедно, тези структурни характеристики отграничават невротичната, гранично-психотичната и психотичната структурна организация. За разлика от тези с гранично-психотична и психотична структура, хората с невротична структура на личността се представят с интегриран идентитет. Хората с невротична структура на личността освен това се представят и с организация на защитите, центрирана около изтласкването и други защитни операции от висок порядък. За разлика от това пациентите с гранично-психотична структура на личността разкриват предимно примитивни защитни операции, центрирани около механизма на разединение (splitting). Отчитането на реалността се поддържа и при невротичната и при гранично-психотичната личност, но е тежко увредена при психотичната организация. Тези структурни критерии, следователно, могат да допълнят обичайните поведенчески или феноменологични описания на пациентите или да заострят точността на диференциалната диагноза на психичната болест, особено в случаи, които трудно могат да бъдат класифицирани.

На друго място[4] очертах разликите между личностовите структури, както е показано в Таблица 1.

Основната цел на структурното интервю, описана в предишни работи[5],[6],[7] е да оцени критериите, очертани в Таблица 1, като се фокусира върху тези прояви на интеграцията на идентитета, защитните операции и способността за конструиране на реалността, които подлежат на наблюдение, така както се появяват във взаимодействието с интервюиращия „тук и сега”. Структурното интервю съчетава (а) характеристики на традеционното изследване на психичен статус, (б) психоаналитично ориентирано интервю, фокусирано върху взаимодействието пациент/терапевт, и (в) кларификация, конфронтация и интерпретация „тук и сега” на конфликти на идентитета, защитни операции и изопачавания на реалността, които пациентът разкрива при взаимодействието с интервюиращия, особено когато те изразяват разпознаваеми елементи на преноса.

При кларификацията, това, което пациентът казва, се обсъжда и осветлява, докато пациентът и интервюиращият станат напълно наясно с всички негови последици. Областите на неяснота и объркване се отстраняват или до момента, в който пациентът се почувства объркващо неясен, объркан или не знае, или както пациентът, така и интервюиращият имат еднакъв възглед за това, което е било казано. При конфронтацията интервюиращият събира информация, която е била изяснена чрез кларификация, но която е противоречива, конфликтна, не пасва или указва област на когнитивно завихряне и „конфронтира” пациента, не агресивно, а като тактично споделя материал, който се нуждае от пояснение. Чест вид конфронтация е чрез посочване на несъответствие между това, което пациентът казва и това как се държи, напр. „Казвате, че сте изплашен, но изглежда сякаш се усмихвате.”

Интерпретацията е изграждане на ясни хипотези за наблюдаваните противоречия или несъответствия, така че те да придобият смисъл. Следователно интерпретацията предполага причинно-следствена връзка. Интерпретацията въвежда нови елементи, които не са включени в мисленето на пациента и срещу които пациентът може да се бори или да избягва, но които, ако са верни, могат да обяснят противоречието, маркирано от конфронтацията. Интерпретацията на преноса е развитие на подобна хипотеза за несъзнаваните фактори, които обясняват противоречията от гледна точка на повторението тук и сега с интервюиращия (или с терапевта) на неща, които водят началото си от далечното минало.

Интервюиращият започва като кани пациента да представи кратко резюме на причините, поради които идва за лечение, очакванията си от лечението и естеството на най-важните симптоми, проблеми или затруднения. Докато моделът на изследването, което следва първоначалните въпроси може да варира в различните подходи към структурното интервю, моето собствено предпочитание е да следвам първоначалното си разследване със системно търсене, като обследвам цикъла от основни симптоми на ключовата психопатология, указани с точки по периметъра на кръга във Фигура 1[8]. Мястото на тези точки по периметъра указва тяхното значение за разграничаването между различните диагностични категории, представени в съответните сегменти на кръга. Ако има свидетелства за абнормност в който и да е от тези „основни симптоми”, интервюиращият започва изследване на съответните симптоми, така както те се представят в сегашното взаимодействие на интервюто, като използва кларификация, конфронтация и внимателна интерпретация и отделя специално внимание за реакцията на пациента към тези подходи. Способността на пациента да проявява емпатия към изследването на интервюиращия, да разяснява по-нататък въпроси относно идентитета на егото, обктните отношения, конструирането на реалността и настоящите защитни конфигурации спрямо нагоните, също указват способността му за интроспекция. Структурната диагноза зависи в голяма степен от това как пациентът подхожда към изследователските усилия на диагностика.

Фигура 2 илюстрира тези цикли на кларификация, конхронтация и интерпретация, които могат да бъдат отключени от патологични находки при всеки един от основните симптоми.

В това, което следва, аз ще очертая клиничните характеристики, които изникват при структурното интервю, които са типични за пациентите с невротични, гранично-психотични, психотични и органични заболявания, като в хода на това илюстрирам как едни и същи принципи на структурно интервюиране ще доведат до много различно по вид съдържание в зависимост от природата на заболяването на пациента. За клинициста, който се интересува да научи структурното интервюиране, възникването на тези различни клинични характеристики в началото може да бъде объркващо. Изисква се време и опит, за да може чрез прилагане на една и съща непроменлива рамка на интервюиране, да се схване това, което на повърхността може да изглежда като много различен модел на взаимодействие между пациент и диагностик.

Основната цел на тази статия е да илюстрира клиничната полза от структурното интервю, особено при диференциалната диагноза на гранично-психотичните състояния и да се детайлизират различните му фази и специални характеристики, отвъд най-общите очертания на предходните съобщения. Ще оставя настрани изследователските импликации на диагностичното интервюиране, за които става дума другаде1^,6. Подробното описание на различните клинични модели, които възникват по време на структурно интервюиране също илюстрира ограниченията на техниката. Накратко, колкото по ясни психотични или органични синдроми представя пациентът, толкова повече структурното интервю се отклонява по посока на традиционното снемане на психичен статус. От друга страна, колкото повече патологията на пациента се намира в домена на гранично-психотичния или невротичния спектър, толкова повече специфични характеристики и техники на структурното интервюиране ще станат явни. Предимствата на структурното интервюиране на пациенти със симптоматични неврози, невротична патология на характера и гранично-психотична патология на характера се състоят не само в заострянето и задълбочаването на съответната диференциална диагноза, но също и в събирането на информация, която има важни прогностични и терапевтични импликации, особено по отношение на мотивацията на пациента, способността му за интроспекция и способността му да сътрудничи в психотерапевтичното лечение, потенциала за отреагиране и психотична декомпенсация.

Една важна характеристика на предложения модел за структурно интервюиране е неговата циклична природа, т.е. схващането за основните симптоми като разположени в периметъра на един кръг. При преминаването на интервюиращия по различни начини от един кардинален симптом към следващия, той в края на краищата се връща към изходната точка и започва нов цикъл от изследването. Това „кръгово движение” по основните симптоми влиза в контраст с модела на обследване по типа на „дърво на решенията”, който има фиксиран модел на протичане. Кръговият модел позволява интервюиращият да се връща обратно, отново и отново, към едни и същи проблеми в различни контексти, като повторно изследва предварителните находки в по-късните стадии на интервюто. Както ще стане ясно впоследствие, кръгът от основни симптоми не трябва да бъде изследван систематично, един по един, във всеки случай; по-скоро в зависимост от по-ранните находки, се препоръчват различни подходи към кръга на обследването.

Един основен въпрос е дали преди структурното интервю, което при тези обстоятелства замества традиционното снемане на психичен статус, трябва да се снеме стандартната психиатрична история; или както стандартното снемане на историята, така и изследването на традиционния психичен статус да се заменят от структурно интервю, което може да завърши със селективно снемане на историята в светлината на находките от самото интервю.

Предимството на това да се започне с класическото снемане на анамнезата е, че този метод приляга по-лесно на предходното обучение на специализантите по психиатрия по снемане на медицинска анамнеза и преглед и позволява на психиатъра бързо да диагностицира очевидната психотична и органична психопатология – в които случаи структурното интервюиране е много по-малко мажно. Подобен традиционен подход намалява и първоначалната тревожност на пациента, като съответства в по-голяма степен на обичайните му очаквания за интеракцията пациент/лекар. Този подход избягва и последиците от тежко, преждевременно избухване на примитивни защити (с активизиране на интензивни негативистични или опозиционни развития в хода на часа, особено в случай на параноидни пациенти).

Недостатъците на това да се започне с традиционното снемане на анамнеза преди структурното интервю са: склонност основните защитни операции на пациента да се скрият и, особено при гранично-психотичните и невротичните личностни структури, улесняване на защитната „адаптация” към интервюто, която намалява тревожността на пациента, докато в същото време замъглява областите на настоящи конфликти и ранни развития на преноса.

Претегляйки внимателно предимствата и недостатъците на тези алтернативи, аз мисля, че колкото по-малко време има интервюиращият за пълна оценка на пациента и колкото по-малко опит има интервюиращият в областта на структурното интервю, толкова по-големи са предимствата на това оценката да бъде започната със снемане на стандартната анамнеза и след това да се премине към структурното интервю. За разлика от това, колкото повече време има, колкото повече опит има интервюиращият и колкото повече диференциалната диагноза е насочена към границите между невротичната и гранично-психотичната и между гранично-психотичната и психотичната структури, толкова по-полезно е да се започне оценката със структурното интервю, така както е описано подробно по-долу. Необходимата анамнестична информация, така както тя се изисква в индивидуалните случаи, ще дойде по естествен начин в по-напредналите фази на структурното интервю.

Структурното интервю

Началната фаза

Започването на интервюто с няколко въпроса, поставени в последователен ред, представлява ясно заявление за това какво се очаква от пациента и в същото време му предлага няколко възможности да каже повече по тези въпроси. В допълнение на това, самата способност на пациента да разбере няколко въпроса, които са поставени заедно и да ги запомни, е изпитание за неговото функциониране по отношение на няколко от основните симптоми. Едно типично първоначално формулиране на въпросите може да изглежда така: „Интересувам се да науча какво Ви доведе тук, каква е природата на Вашите затруднения или проблеми, какво очаквате от лечението и къде сте в момента в това отношение.” Ако интервюто става в контекста на болнична консултация или изследователска среда или ако интервюиращият разполага с предварителна информация за пациента от други източници, може да се добави съответен обяснителен коментар като напр.: „Имах възможност да чуя малко за Вашите трудности, но аз се интересувам да науча лично от Вас как Вие виждате всичко това.” Или „Искам да Ви кажа, че въпреки че ще имам възможност да науча за Вашите затруднения от членовете на персонала, (или човекът, който Ви е насочил за консултация), в този момент нямам каквато и да е информация за Вас.”

Това въведение позволява на пациента да говори за симптомите си и за основната причина да постъпи на лечение, както и да разкаже по-обстойно за други затруднения. То позволява на интервюиращия да оцени индиректно степента, в която пациентът си дава сметка за болестта и за нуждата от лечение, реалистичната или нереалистичната природа на очакванията му от лечението и реакциите му към препоръките за лечение, които вече са му били направени.

В отговор на всички тези въпроси, пациенти, които нямат органична или психотична психопатология, могат да говорят свободно за невротичните си симптоми и затрудненията в психосоциалния си живот, които биха указали патологични черти на характера и, непряко, ще дадат първите свидетелства за способността си за добро отчитане на реалността. Способността да запомнят тези въпроси и да им отговорят по кохерентен, добре интегриран начин, е указание за ясен сензориум, добра памет и вероятно за добра или висока интелигентност. Така това представлява автоматичен първи „цикъл” по целия периметър на основните симптоми (вж. Фигура 1).

За разлика от това, пациентите с увреден сензориум (намалено внимание, ориентация, съзнание, разбиране или преценка) могат да имат затруднения да отговорят на тези въпроси, а същото се отнася и за пациенти с дефицит в паметта или интелекта (особено с ограничена способност за абстрактно мислене), т.е. пациенти с остър или хроничен органичен мозъчен синдром.

Пациентите могат също и да отговорят на тези въпроси по крайно конкретен, мъгляв, объркан или избягващ начин. Ако това се случи, полезно е тактично да изясните несъответствието между въпросите и отговорът (напр. като се заинтересувате дали пациентът чувства, че е отговорил изчерпателно на вапросите, които са му били зададени, дали има чувството, че въпросите не са били достатъчно ясни или са били твърде много и т.н.). Ако тогава пациентът признае, че има затруднения с това да следва или да разбере интервюиращия, въпросът трябва да бъде повторен с малко по-различни думи. Ако затруднението на пациента да разбира остане същото, интервюиращият може да продължи като изследва каква е природата на това затруднение. По този начин, често чрез „влизането” в диагностичния цикъл чрез оценка на симптоми, интервюиращият сега продължава бързо към изусняване, конхронтация и интерпретация на затруднението (вж. Фигура 2), което му позволява да разграничи объркването, което произтича от интензивна тревожност, погрешна психотична интерпретация на цялостната ситуация, негативизъм, нарушение в сензориума или сериозни дефицити в паметта или интелекта.

Пациентът може да отговори по начин, който има много малка или няма очевидна връзка с първоначалния въпрос. Пациент с шизофрения и тежка дизорганизация, индимид с хипомания или пациент с тежка патология на характера, могат да използват първоначалния въпрос, за да дадат израз например на параноидно избягване, натраплив перфекционизъм при изясняване на всяко от изявленията на интервюиращия или мазохистична реакция (пациентът започва да плаче, когато е изправен пред прекалено тежка задача). Всички подобни отговори могат да бъдат внимателно изследвани, като още веднъж се пояснят въпросите, като в същото време се прави опит да се получи повече информация за природата на затруднението, което е било предизвикано. По този начин, заедно с преждевременните характеристики на развитието на преноса при пациенти с тежка характерова патология, могат да излязат наяве и ранните прояви на загуба на способността за отчитане на реалността, психотичните симптоми или остри или хронични органични симптоми.

Ако пациентът най-напред отговори съответно на първите въпроси, но след това, при опитите да ги изясни по-нататък, се изгуби в подробностите, въпросите относно различни симптомни усложнения, които току що са били повдигнати, могат да бъдат изследвани отново в ума на диагностика: В областта на невротичните симптоми, дали пациентът не се губи в подробности, поради склонността си към обсесии? Дали е мъгляв и внимателен поради израз на параноидни тенденции? В областта на загуба на способност за отчитане на реалността и психотични симптоми, дали пациентът не избягва отговора поради подлежащи параноидни налудности или друг вид психотична интерпретация на настоящата интеракция? Дали той не се губи в подробности поради проблеми в когнитивното функциониране причинени или от увреда в сензориума или поради хронична загуба на паметта или интелекта? Отново, внимателна кларификация, изследване заедно с пациента на неговото затруднение да отговори и предпазливо проучване на причините за затруднението в комуникацията (интерпретация) може да насочи вниманието към един или друг от главните закотвящи симптоми и да предостави ранни улики за описателните и структурни характеристики на пациента.

Ако пациентът може да разбере и да отговори напълно и ясно на първоначалните въпроси и в този процес, представи цялостна картина на основен симптом, който го е довел за консултация, и на други проблеми и затруднения, интервюиращият може да започне да задава допълнителни вапроси, които произтичат от информацията, дадена от пациента. Например, интервюиращият мвоже да попита за някои по-конкретни аспекти на симптомите, приблизителната дата на тяхната поява и тяхното развитие, допълнителни свързани симптоми, които могат да попълнят информацията за невротичните симптоми и в същото време индиректно указват, че пациентът има нормален сензориум, няма големи дефи;цити в паметта и има поне нормално ниво на интелигентност. Независимо от това, ако в хода на описанието на своите затруднения, пациентът направи специална препратка към концентрация, памет и когнитивни функции, интервюиращият ще има добър повод по-нататък да се фокусира върху симптомите на острите и хронични органични мозъчни синдроми но с предварителното разбиране, ме способността за отчитане на реалността е съхранена (и че по тази причина пациентът, макар и органично увреден, не е дементен).

Когато природата на информацията от пациента не насочва в такава „органична” посока, и всъщност естеството на отговора, който пациентът дава на първоначалните ни въпроси указва чудесни нива на функциониране от гледна точка на сензориум, памет и интелект, може да се приеме, че най-важната информация за невротичните симптоми е била получена. Тогава фокусът на интервюто може да се насочи към периметъра от диагностичния кръг, към изследване на патологични черти на характера (вж. Фигура 1).

Изследването на патологични черти на характера, основно в оценяването не само на вида на характеровата или личностна патология, но също и на нейната тежест (а по същия начин и на наличие или отсъствие на гранично-психотична структура на личността с нейния основен закотвящ симптом на дифузия на идентитета) представлява централния фокус на структурното интервю. След като това ниво на изследването е достигнато, първият въпрос може да бъде формулиран от диагностика както следва: „Разказахте ми за Вашите симптоми (или затруднения), а сега бих искал да чуя малко повече за Вас като личност. Можете ли да опишете себе си, личността си, това, което мислите, че е важно да знам, за да придобия усещане за Вас като човек.” Този въпрос представлява ново предизвикателство, едно по-дълбоко ниво на изследване, което при оптимални обстоятелства, може да доведе пациента до състояние на себерефлективност и до описание на чувства, които има за себе си, на важни области от живота си (обучение или работа, семейство, собиален живот, секс, културни и политически интереси, свободно време) и особено до ключови взаимоотношения със значими фигури в живота си.

Ако пациентът е в състояние да предостави подобна информация за себе си, по този начин той предоставя още една индикация за добро отчитане на реалността. Пациенти с психоза, но със съхранена способност да поддържат повърхностно впечатление за добра връзка с реалността могат да стигнат до този момент на интервюто без да демонстрират големи разстройства; но да представят открито подобна рефлективна информация за себе си става практически невъзможно, когато е поставена на изпитание способността за поддържане на емпатия по отношение на обичайните аспекти на социалната реалност (като например интересът на интервюиращия към личността на пациента). Така способността на пациента да изследва спонтанно своята личност в дълбочина сега може да укаже, че пациентът навярно поддържа добро отчитане на реалността и така да позволи на интервюиращия да отхвърли психотична диагноза (в допълнение на вече отхвърлените остър и хроничен мозъчен синдром).

Понякога пацеинтът може да има значителни затруднения да говори за себе си по подобен неструктуриран начин и в това отношение може да играят роля както културови, така и личностови фактори. Ако пациентът се затруднява да говори за себе си спонтанно, интервюиращият може да му предложи да опише отношенията си с хората, които имат най-важно значение в живота му и да поговори за живота си в областите на обучението или работата си, семейстното, сексуалността, социалните си отношения, свободното си време и други лични интереси. За пациентите с тежка патология на характера, особено с масивно изтласкване или параноидни характеристики, ще е трудно да предоставят дори и тази по-конкретна и ограничена информация за себе си. Това би било едно първо указание за тежестта на характеровата патология, указание за интервюиращия да изследва дифузия на идентитета (за диференциална диагноза на гранично-психотична организация на личността) и дори да преоцени способността на пациента да отчита реалността.

Така в този момент, диагностициращият може да посочи на пациента, че изглежда той има трудности да говори за себе си като за личност и да изследва в каква степен тези трудности се дължат на обстоятелствата на интервюто, като например тревога от това, че пациентът е интервюиран като цяло или на специфични страхове по отношение на интервюиращия или на диагностичната ситуация (напр. при пациент с отчетливи параноидни черти). Или изследователят може да отрази общото затруднение на пациента да изясни за себе си какъв човек е или какви са отношенията му със заобикалящия го свят и останалите хора (както е в случая с шизоидните личности). При пациентите с гранично-психотична организация на личността, в отговор на подобно проучване могат да се разкрият примитивните защитни операции, като проективната идентификация, разединение или примитивна дисоциация на противоречивите аспекти на преживяването на аза, отричането, грандиозността, фрагментацията на афекта, омнипотентността или обезценяването. От по-широката перспектива на структурната техника, сега интервюто е насочило вниманието си към един специфичен аспект от периметъра на закотвящите симптоми, а именно този, който се простира от патологичните черти на характера през дифузията на идентитета до способността за отчитане на реалността. Сега тези три структурни критерии трябва да се изследват в по-големи подробности.

На друго място3 посочих, че от клинична гледна точка поддържането на способност за отчитане на реалността се разпознава чрез (1) отсъствие на халюцинации или налудности, (2) липса на грубо неадекватен или странен афект, мисловно съдържание или поведение, и (3) способност за емпатия към обичайните критерии на социалната действителност, изразена в умение да се прояви емпатия и да се пояснят наблюденията на интервюиращия за това кое, според него, изглежда неподходящо или объркващо в преживяванията, поведението или съдържанието на мислите на пациента в хода на прегледа. Тези клинични индикации за способността за отчитане на реалността отразяват, на едно по-дълбоко ниво на интрапсихичната структура, способността да се прави разграничение между аз и не-аз, между вътрепсихичните и външните по произход възприятия и стимули и да се оценят по реалистичен начин собствените чувства, поведение и съдържание на мислите от гледна точка на обичайните социални норми.

Ако афекта, поведението или съдържанието на мислите на пациента в тези ранни стедии на интервюто са явно несъответни, указвайки по този начин възможността за органична или психотична болест, може да се изследва по-пряко наличието на халюцинации или налудности (ще развия по-подробно този аспект на интервюто в обсъждането на диагнозата на психотичната структура). Ако в това, което се е развило до този момент на интервюто, няма груби данни за психоза, а от информацията, получена от пациента, няма причина да мислим, че той е имал халюцинации или налудности в миналото (или, че ги е имал преди и все още ги ими), сега интервюиращият може да се насочи по-ясно към това, което изглежда най-несъответстващо, странно или причмудливо в афекта, съдържанието на мислите или поведението на пациента.

Както вече споменах по-рано, насърчаването на пациента да говори свободно за себе си, може да активира, особено у пациентите с гранично-психотична структура на личността или с психотични синдроми, които до този момент са останали незабелязани, примитивни защитни операции, а по същия начин и междуличностните характеристики на тези защити3, които се изразяват в повече или по-малко деликатни изопачавания в непосредственото взаимодействие между пациента и интервюиращия. В началото това изопачаване може да се преживее от интервюиращия като усещане за стрес или напрежение, за намаляване на неговото вътрешно усещане за свобода във взаимодействието с пациента и, в края на краищата, може да се диагностицира като активизаране на специфично регресивно обектно отношение, което е насложено върху обичайното, съответно, ориентирано към реалността отношение на интервюто.

Ако в този момент интервюиращият сподели с пациента това, което му се струва най-необичайно в афекта, мисловното съдържание или поведението на пациента и го попита дали разбира защо интервюиращия има това преживяване за странен или объркващ аспект от начина, по който пациентът се представя, може да се направи оценка на способността на пациента за отчитане на реалността като се вгледаме в отговора, който пациента дава на подобно запитване. Способността за отчитане на реалността се отразява в капацитета на пациента да проявява емпатия към възприятието на интервюиращия за тези характеристики на тяхното взаимодействие и, по един по-деликатен начин, в способността на пациента да прояви емпатия към начина, по който интервюиращият възприема пациента в по-широк смисъл.

Например, интервюиращият може да каже: „Когато Ви поканих да разкажете повече за себе си, Вие най-напред изглежда се озадачихте, а след това започнахте да говорите за начина, по който се отнася към Вас съпругът Ви. Малко по-късно, когато Ви попитах дали имате някакви проблеми в отношенията със съпруга си при тези обстоятелства и защо споменахте тъкво този пример, Вие отговорихте като ми разказахте за други аспекти от поведението на съпруга си. Така че изглежда сякаш, когато Ви поканих да говорите за себе си, Вие изглежда се почувствахте длъжна да ми разкажете как съпругът Ви се отнася към Вас. Това е малко объркващо за мен; можете ли да разберете от къде идват трудностите ми с тази Ваша нагласа?” В отговор на подобно наблюдение, пациентът може да разбере какво озадачава интервюиращия и да обясни, например, че се чувства толкова хронично обзета от грижи във връзка със съпруга си, че изглежда сякаш няма правото да изследва как се чувства самата тя (като по този начин даде свидетелство за добра способност за отчитане на реалността). Или в друг случай, може да отговори с изплашен и подозретелен тон, че тя се опитва да изтъкне, че съпругът й се държи зле с нея и може да попита дали интервюиращият не намеква, че всички тези затруднения може да са по нейна вина. (Което освен че насочва към параноидни черти на характера, повдига съмнения и по отношение на способността за отчитане на реалността.) В този случай, интервюиращият, като изяснява намеренията, с които е задал въпроса си и след това изследва дали сега, в светлината на това обяснение, пациентът може да види въпроса на интервюиращия по различен начин, следва техниката на провеждане на „цикли” от кларификация, конхронтация и интерпретация по повод на една област на нарушение на взаимодействието, което може да предостави допълнителна информация за личността на пациента, докато в същото време продължава изясняването на първо място на наличието или отсъствието на способност за конструиране на реалността.

Докато не се изясни въпроса относно конструирането на реалността, въпросът с наличието или отсъствието на дифузия на идентитета, не е от значение. С други думи, важно е да се изясни най-напред дали пациентът има психотична структура, т.е. отсъствие на способност за конструиране на реалността (което по дефиниция ще укаже, че пациентът не е с гранично-психотична структура), преди да се изследва дифузията на идентитета, за да се отграничи гранично-психотичната патология на характера (която се характеризира с дифузен идентитет) от не-граничната патология на характера (при която интеграцията на идентитета е интактна).

Ако в хода на изследването на характеристиките на личността на пациента или патологичните характерови особености, въпросът за загубата на способност за отчитане на реалността не възникне изобщо (или бързо получи удовлетворяващ отговор в смисъл, че конструирането на реалността се поддържа), интервюиращият навлиза в междинната фаза, при която основната цел е оценката на дифузията на идентитета и така, диференциацията на граничната организация на личността. Ако в хода на оценката на личността на пациента, ясно се изяви загуба на способността за конструиране на реалността, интервюто се фокусира върху природата на психозата на пациента. Възобновеното внимание върху закотвящите сивптоми, като се започне от конструирането на реалността и се премине през психотичните симптоми (в поведението, афекта, мисловното съдържание и организация) до нарушенията в сензориума и затрудненията в паметта и интелекта, ще разграничи психоза, която е вторична на остър или хроничен мозъчен синдром, от главните „функционални” психози (манио-депресивна болест, шизофрения и други параноидни психози). Отново това са проблеми, които се засягат в междинната част на структурното интервю, която е нашата следваща тема.

До тук трябва да е станало ясно, че въпреки че интервюто започва по доста стандартен начин във всички случаи, природата на въпросите, взаимодействията и цялостното качество на интервюто ще варират силно в зависимост от природата на психопатологията на пациента. При структурното интервюиране това е желан ефект, следнвие от систематичните връзки, които интервюиращият прави между информацията от пациента и природата на взаимодействието пациент/диагностик.

Междинната фаза

Невротичната организация на личността

Тази категория включва пациенти със симптомни неврози и не-гранична характерова патология. В структурно отношение тези пациенти се представят с интегриран идентитет, преобладаващи защитни механизми от висш порядък, центрирани около изтласкването и нормалното конструиране на реалността (вж. Таблица 1). Това са пациенти, които в началната фаза на интервюто могат да отговорят на обследването на интервюиращия с целенасочен преглед на това какво ги е довело за лечение, какви са основните им трудности, какво очакват от лечението и къде се намират в момента.

Освен това, това са пацеинти, които не дават данни за причудливи, странни или абсурдни аспекти на поведението, афекта или мислите си, които биха повдигнали въпроса за конструирането на реалността, като така позволяват рано да се отхвърли възможността за психотично заболяване; те се представят с очевидно нормален сензориум, нормална памет и поне нормален интелект, така че може да се изключи и възможността за органичен мозъчен синдром. Когато интервюиращият се опита да получи повече информация за симптомите или затрудненията, с които идват, тези пациенти са в състояние да разкажат за тях по смислен начин, като в процеса на това дават указания, че не само разбират въпросите на интервюиращия, но и са способни да откликнат на по-фините импликации на въпросите, които интервюиращият задава. Накратко, това са пациенти, които изглеждат способни да предоставят информация за себе си по начин, който е непосредствено разбираем и който позволява на интервюиращия бързо да добие познание за много области от живота на пациента.

При тези обстоятелства, за външния наблюдател интервюто може да изглежда като изключително традиционно или стандартно психиатрично интервю, поне до този момент. Тук за интервюиращия основната област на внимание по периметара на кръга на кардиналните симптоми е областта на патологичните характеристики на личността. След като е събрана информацията за основните затруднения, които са довели пациента за лечение, се изследват затрудненията в междуличностните отношения на пациента и трудностите в приспособяването му към психосоциалната среда, както и към неговите вътрешни психологични потребности, така, както той ги възприема. Всички данни за затруднения в някоя от тези области, които пациентът е представил в по-ранните етапи на интервюто, сега трябва да бъдат изследвани и проследени с по-общи въпроси, като например: „Сега бих искал да науча повече за Вас като човек, как Вие възприемате себе си, как според Вас ви възприемат другите хора, всичко, което мислите, че ще е от полза за мен, за да придобия по-задълбочено впечатление за Вас при това ограничено време.” Този въпрос открива пътя за по-нататъшна информация относно характеровите проблеми и води до по-специфична диагноза за преобладаващите черти на характера и доминантните характерови модели. В същото време, той открива възможност за допълнителна проверовъчна оценка на дифузията или интеграцията на идентитета.

Ако в хода на представянето на по-нататъшните данни за своята личност, пациентът съобщи информация, която интервюиращият не може да намести в ума си, особено противоречиви данни, които не пасват на вътрешния образ за пациента, който интервюиращият изгражда, са налице индикации за внимателно по-нататъчно проучване на подобни потенциални или очевидни противоречия, което съответства на оценката на степента в която пациентът представя противоречиви образи или репрезентеции на своя аз (указание за дифузен идинтитет) или на степента в която пациентът представя солидна, добре интегрирана представа за себе си. Често периферните области на личния опит влизат в противоречие с добре интегрираната централна област на субективно преживяване за себе си, периферни области, които самият пациент усеща като чужди на егото си или его дистонни, несъвместими с неговата иначе интегрирана картина за себе си. Това може да бъде важен източник на вътрепсихични конфликти или междуличностни затруднения, но то се различава от дифузията на идентитета. С други думи, при невротичните пациенти ние не очакваме пълна хармония, но това, което очакваме е централна субективна интеграция на концепта за себе си, една област, към която диагностикът на своя ред може да съпреживее и на основата на която може да конструира образа на пациента в ума си.

Следващият въпрос се занимава с информация за значимите хора в живота на пациента. След като интервюиращият предпазливо си е отговорил наум на въпроса за интеграцията на възприятеито, което пациентът има за себе си, той може да премине към изследване на интеграцията на възприятието за значивите други. Пациенти с гранична организация на личността и съответния синдром на дифузен идентитет, обикновено разкриват неспособност да интегрират репрезентацията на значимите други в дълбочина. По тази причина такива пациенти имат по-големи затруднения да представят жива картина за хората, които са значими в техния живот, отколкото за тези, които познават само бегло. Водещ въпрос в това отношение може да бъде: „Сега бих искал да Ви помоля да ми разкажете малко за хората, които имат най-важно значение в живота Ви в момента. Можете ли да ми разкажете нещо за тях по такъв начин, че отново като се има предвид ограниченото ни време, аз да мога да си изградя реалистично, живо възприятие за тях.” Сега може да се изследва степента на интеграция или липса на интеграция, на обектните репрезентации и, в този контекст, тежестта на патологията в междуличностните отношения на пациента. В хода на този процес могат да се изяснят както степента на интеграция или дифузия на идентитета (крос-секторен структурен критерий), така и природата на сегашните обектни отношения (лонгитудинален, анамнестичен структурен критерий).

И отново, навсякъде, където възникнат вътрешни противоречия в информацията на пациента, интервюиращият най-напред се опитва да ги изясни. След това той може тактично да конфронтира пациента с тези очевидни или потенциални противоречия, да оцени способността на пациента да бъде рефлексивен по отношение на наблюденията му и в процеса на това да изследва този път не способността за конструиране на реалността – тя вече е била изаснена – а по-скоро способността на пациента за емоционална интроспекция. Най-накрая, в случай, че в хода на подобно изследване на противоречивите области, възникнат очевидни зони на конфликт, или в представата за себе си или в представите за значимите хора, кларификацията и конфронтацията могат да бъдат последвани от предпазлива интерпретация на потенциалните динамични или конфликтни последствия на тези проблеми, но само в „тук-и-сега”.

Докато трае тази част от интервюто с типичния невротичен пациент, интервюиращият трябва да се фокусира върху ефекта, който изследването има върху настоящото взаимодействие между пациент и диагностик. Изследването на областите на объркване, вътрешни противоречия и потенциални конфликти, могат да увеличат тревожността на пациента, както и да мобилизират преобладаващите защитни операции. За невротичните пациенти е характерно, че тези защити са доста ненатрапливи, така че на практика често е твърде трудно да се диагностицира съществуването на изтласкване, изместване, рационализация или интелектуализация. Единствено формирането на реакция и инхибицията като черта на характера, които веднага възприемат защитна функция и патологичните черти на характера, най-общо (които, разбира се, винаги приемат защитна функция), могат да се разпознаят рано във взаимодействието между невротичния пациент и интервюиращия. Защитите от висш порядък могат да бъдат предположени от съдържанието на това, което се обсъжда, но рядко се демонстрират пряко при ранните междуличностни взаимодействия.

За разлика от това, при пациентите с гранична организация на личността, изследването на дифузия на идентитета (по типа на дисоциацията на образа за себе си и значимите други), обикновено активира заедно с тревожността от съответните конфликти и примитивни защитни операции, като например разединението, проективната идентификация, отричането, омнипотентността и обезценяването. Всички тези защитни операции се характеризират с важни поведенчески ковпоненти; т.е. те възникват във взаимодействието с диагностика, а не само в съдържанието на вербалната комуникация. Колкото повече непосредствената интеракция между пациент и диагностик се трансформира, променя и изопачава от подобни примитивни защитни процеси, толкова повече тяхното преобладаване може да се диагностицира и така да се потвърди един важен структурен критерий за диагностицирането на граничната организация на личността.

В случаите на пациенти, които разкриват много малко вътрешни противоречия на образа, който поддържат за себе си и образите на значимите други, с други думи, когато липсват индикации за дифузия на идентитета или за примитивни защитни операции, могат да бъдат изследвани доминиращите области на конфликт, емоционални инхибиции или симптоми, до границите на съзнаваното или предсъзнаваното познание на пациента, границите на неговите бариери на изтласкване. В тези случаи могат да се формулират динамични хипотези за несъзнаваните вътрепсихични конфликти. Тези динамични хипотези често са подкрепени от естествената последователност между настоящите преживявания на пациента и спомените за миналите му преживявания, но по необходимост, те трябва да останат силно спекулативни. Парадоксално е, че колкото е по-здрав пациентът, толкова по-лесно е за диагностика още в ранните интервюта да установи връзки между съзнаваното минало и настоящето, но също така и толкова по-далеч от съзнаваното на пациента са несъзнаваните връзки между сегашното и миналото.

Гранично-психотична организация на личността

Тук включвам пациенти с тежка характерова патология, обикновено, но не винаги, множествени и тежки невротични симптоми и подлежаща характеристика на его организацията с дифузия на идентитета, преобладаване на примитивните защитни операции и поддържане на способността за конструиране на реалността (вж. Таблица 1). Нарцистичната личност, подвид на тази категория, обикновено се представя по-скоро с патологичен, грандиозен образ за себе си, отколкото с липса на интеграция на образа за себе си. Независимо от това, нарцистичните личности ясно демонстрират липса на интеграция на образа за значимия друг – като това улеснява поставянето на диагнозата за дифузия на идентитета от гледна точка на тяхната липса на умение да разберат и опишат значимите други задълбочено и преобладаването на примитивни защити, в частност омнипотентност и обезценяване.

При структурното интервюиране, структурните характеристики на нарцистичната личност обикновено изкристализират по-бавно, отколкото тези на ненарцистичните личности с гранична патология. Обикновено в случаите на пациенти, които ясно представят добро конструиране на реалността и отсъствие на данни за лоша интеграция на образа за себе си, тъкмо в междинната част на интервюто, където постепенно изследвайки естеството на обектните отношения, възниква странно усещане за повърхностност или липса на задълбочени описания на значимите хора, заедно със стабилно, но всепроникващо величаене на себе си и често деликатно (или не чак толкова деликатно) омаловажаващо отношение към интервюиращия. Понякога, при добре функциониращите нарцистични пациенти, диагнозата възниква за пръв път по-скоро в хода на тези описания на техните отношения с другите, отколкото във взаимодействието със самия интервюиращ.

За разлика от това, при не-нарцистичната гранична патология, първоначалното обследване на мотивите на пациента за консултацията и очакванията от лечението, може да доведат до импулсивно, на пръв поглед лишено от мисъл, хаотично представяне за тях и тяхната житейска ситуация и нереалистични или нерефлективни очаквания от лечението. Така странните или неуместни мисли, поведение или афекти, които изискват оценка на способността за конструиране на реалността, може да имат непосредствено влияние върху взаимодействието с диагностика.

Например, пациентката може да се разплаче, докато представя причините, поради които е потърсила консултация. Когато диагностикът започне да изследва заедно с нея какво е това, което я кара да плаче (в частност, възможността за остра или хронична депресия), непосредственият отговор може да бъде, че тя плаче, защото знае, че никой няма да обърне внимание на това, което казва и всички, следователно и психиатърът, биха се съгласили с майка й, с която тя има жестоки конфликти. За разлика от това, плачът, който изразява емоционална лабилност при есенциално невротична структура на личността (например при хистерична личност), може лесно да изчезне в хода на изследването. Пациентката разпознава бързата промяна в настроението си и неуместната природа на този афект и поддържа спонтанна, непосредствена емпатия с реалността на настоящата социална интеракция.

Винаги, когато непосредственото емоционално взаимодействие е силно интензифицирано в ранните фази на интервюто (чрез изразяване на мощно поведение, афект или мисли, които влияят на тази интеракция), след като се изследват отговорите на пациента на първоначалните въпроси, тези изяви се изследват в настоящото взаимодействие. Сега трябва да бъде взето едно деликатно решение: когато тежестта на междуличностното нарушение в непосредствената интеракция повдига въпроса в ума на интервюиращия, дали способността за конструиране на реалността се поддържа, е наложително незабавно изследване на тези нарушения в междуличностното взаимодействие. При тези обстоятелства, кларификацията и конфронтацията на тези нарушения в интеракцията в „тук-и-сега” може да изясни съществуването на способност за конструиране на реалността, да увери интервюиращия, че не е изправен пред психотична структура и след това, да му позволи да се завърне към изследване на характеровата патология на пациента от гледна точка на други аспекти от живота на пациента и, в същото време, да задълбочи вниманието си върху примитивните защитни операции, които се проявяват в интервюто.

Когато, от друга страна, способността за конструиране на реалността не е поставена под въпрос, може да има предимство да се продължи първото обследване с втория набор от въпроси, като се изследва по-задълбочено сегашния живот на пациента и взаимоотношенията му с другите, търсейки в инфирмацията, която пациентът дава за себе си и социалния си живот, потвърждения за индикации за дифузия на идентитета и едва по-късно завръщайки се към проявите на примитивни защити и патологични обектни отношения във взаимодействието с диагностика. Тук ключовият въпрос е: „Това, което ми разказахте за живота си, ме кара да мисля за нещо, което забелязах тук, в рамките на този час и което ми напомня за споменатите от Вас трудности. Възможно ли е (това и това поведение тук) да изразява в отношенията Ви с мен същите трудности, които споменахте, че Ви безпокоят в отношенията Ви с другите хора?”

Казано с други думи, от гледна точка на струтегията за изследване на закотвящите или кардиналните симптоми по периметъра на Фигура 1 и 2, ако пациент с очевидни индикации за характерова патология разкрие такъв вид нарушение на афекта, мисловното съдържание или поведението, което поставя под въпрос способността му за конструиране на реалността, изследването на този проблем взима превес над по-нататъшното изследване на характеровата патология, отвъд настоящата диагностична ситуация. Ако от друга страна, сме се уверили в добрата способност за конструиране на реалността, има предимство най-напред да се получи повече информация за патологичните черти на характера, да се съберат данни за затрудненията в живота на пациента извън конкретната ситуация. Целта е да се събере информация както за дифузия на идентитета и примитивни защитни операции най-напред в относително „неутрални” области и чак тогава да се свърже цулата тази информация с изследването на емоционалните импликации на тези прояви на характера в часа на прегледа.

В процеса на интервюиране, проблемът с дифузията на идентитета обикновено може да бъде напълно изяснен и, в известна степен, примитивните защити също могат да бъдат диагностицирани. Въпреки това, понякога при пациенти, чиято способност за конструиране на реалността в началото изглежда адекватна, постепенно се натрупват други данни от информацията за техния живот, които се отнасят до липса на тактичност, социална неадекватност, обща незрялост, произволност на съжденията и т.н. Това може да наложи вторично изследване на способността за конструиране на реалността, след като се изследва техния социален живот. Интервюиращият трябва да оцени в каква степен тези пациенти наистина са способни да поддържат емпатия по отношение на социалните критерии за действителността, когато интервюиращият повдига въпроси относно описанието, което те дават за отношенията им с другите хора и изследва социално неадекватната природа на някои от поведенията и интеракциите, които те може да описват с доста фактологичен тон.

При типичния граничен пациент, невротичните симптоми се сливат с дифузни, генерализирани, хаотични затруднения в живота на пациента, които отразяват сериозния провал във функционирането на тяхната личност. Когато липсва интеграция на идентитета (дифузия на идентитета), често е трудно или невъзможно да се получи цялостна представа за живота на пациента. По същия начин, миналата история, която тези пациенти разказват, обикновено е ненадеждна, силно изопачена в светлината на сегашната патология; казано по-просто, колкото по-тежка е характеровата патология, толкова по-малко надеждна – и по-малко непосредствено уместна – е миналата история. Тук, за разлика от пациентите с невротична структура на личността, всяко усилие да се свържат доминиращите в момента психични конфликти с минал, психодинамично значим материал, е много трудно или дори невъзможно и завършва с процедура, която е крайно проблематична. Парадоксално е, че несъзнавани или твърде взаимно дисоциирани интрапсихични конфликти, може да се появят доста бързо в манифестното съдържание на съобщаваното от граничния пациент. По тази причина, ключовите конфликти може да са по-пряко достъпни при първоначалните интервюта с гранично-психотичните пациенти, отколкото са при невротичните пациенти, докато в същото време тяхната динамична връзка с миналото остава мъглява. По същия начин изследването на сегашната личност на пациенти с невротична структура на личността естествено продължава с информация за миналото; за разлика от това, първоначалната информация за миналото, която се получава от пациенти с гранична стру,ктура на личността често е само ретроспективно разширения на настоящите конфликти със значимите други.

Наличието или липсата на дифузия на идентитета разграничава граничната от неграничната патология на характера в структурното интервю. Наличието или отсъствието на способност за конструиране на реалността разграничава граничната организация на личността от психотичните структури, които са следващата ни тема.

Психотична организация на личността

Тук аз говоря за пациентите с „функционални” психотични заболявания, за разлика от психотичните развития, които са вторични по отношение на остър или хроничен органичен синдром. Тази група включва целия спектър на шизофренните заболявания, голямите афективни разстройства и параноидните психози, които не пасват към другите два големи психотични синдрома. Всички тези пациенти се представят със загуба на способността за конструиране на реалността, както вече беше посочено в една от по-ранните работи3 и към което беше направена препратка в тази статия. При типичната психотична болест, начинът, по който пациентът отговаря на първоначалното интервю, е указание за загуба на способността за конструиране на реалността и, освен това, такова отсъствие на способност да отговори на въпросите на интервюиращия по какъвто и да е разбираем начин, че трябва да се вземе придвид целия спектър на функционалните психози и острите и хронични органични мозъчни синдроми. Ще изследваме тези случаи като започнем с крайните случаи на пълна неотзивчивост на пациента към първоначалните въпроси.

Ако пациентът продължи да мълчи в отговор на първоначалните въпроси, интервюиращият трябва на първо място да изследва заедно с него дали той е чул въпросите и дали ги е разбрал. Ако пациентът е бил в състояние да влезе в стаята на крака и е очевидно наясно и в съзнание по отношение на непосредственото обкръжение, е по-вероятно подобен тотален мутизъм да е израз на функционална психоза, отколкото на органичен мозъчен синдром. Независимо от това, за интервюиращия би било от полза да продължи по целия периметър на кръга от закотвящи симптоми, като на първо място се изследва сензориума, а след това паметта и интелекта, преди да се преходи към „рециклиране” към по-нататъшния фокус върху способността за конструиране на реалността и големите психотични симптоми в поведението, афекта, мисловното съдържание и организация и халюцинациите.

Фокусът върху сензориума може да се проведе като най-напред се изследва вниманието на пациента: „Зададох Ви няколко въпроса, а Вие не ми отговорихте; успяхте ли да чуете и да разберете това, което попитах?” Ако пациентът продължава да не отронва и дума, ще е от полза да разберем дали пациентът може да даде знак, че чува въпросите на диагностика и да се съгласи или да не се съгласи с различни въпроси като поклаща глава или чрез някакво друго действие: при някои извънредни обстоятелства е важно да се изясни дали той разбира и се опитва да общува, макар и да не е в състояние да говори.

Отсъствието на отговор на това проучващо поведение обикновено означава негативизъм като част от кататонен синдром, шизофренно заболяване изобщо, или тежка психомоторна забавеност в изключително тежки депресивни състояния. Понякога, при напълно неотзивчивия пациент, директното проучване на кататонни симптоми, в частност на негативизъм, може да извика поведения, които са обратни на инструкциите, восъчна гъвкавост, стереотипни пози, поведения, които насочват към шизофренно заболяване или комбинация от посочените по-горе поведения. При други случаи само подробно изследване на историята на настоящото заболяване, получено чрез други източници, предлага по-определена информация. Пациентите с органичен мозъчен синдром, които са в достатъчно съзнание по отношение на средата обикновено са в състояние да отговорят на опростени въпроси, така че сензориумът, т.е. ориентацията, съзнанието, разбирането и преценката на непосредствената ситуация, може да бъде оценен. (Тези области са подробно развити с стандартните наръчници за снемане на психичен статус и тук аз няма да ги илюстрирам по-подробно.) Сега ще изследвам развитието на структурното интервю при пациенти, чиито отговори на първоначалните въпроси са объркващи, но които могат да общуват вербално с интервюиращия. Ако в хода на това изследване стане ясно, че сензориумът на пациента е съхранен, след това може да се изучи дали отсъствието на отговор или объркващия отговор на първоначалния набор въпроси се дължи на степента на интелигентност или на загуба на паметта, т.е. на липса на способност да разбере ясно какъв е въпросът или неспособност да са задържат в паметта въпросите достатъчно време, докато се подготви отговора.

Отново, без да се навлиза в подробен анализ на загубата на когнитивни функции, които биха характеризирали органичния мозъчен синдром, основната теза е, че в случай на тежка неспособност на пациента да отговори на първоначалния набор от въпроси, кардиналните симптоми, които отразяват абнормност в сензориума, паметта и интелигентността, трябва да се изследват преди да се върнем към изучаването на основните закотвящи симптоми на функционалната психоза.

Ако пацентът ясно демонстрира остро смущение във вербалното или невербалното си поведение, без промяна на сензориума, паметта или интелекта, тогава интервюиращият трябва да се върне към първоначалното си проучване на това какво води пациента за лечение, природата на затрудненията му, какво очаква от лечението и къде е сега. Ако, в този втори кръг от изследването, отговорът все още е неадекватен, объркан или объркващ или е съпроводен с афект или поведение, които изглеждат неадекватни, интервюиращият трябва да се насочи към такова патологично мисловно съдържание, афект или поведение, като тактично сподели с пациента наблюденията си и изследва в подробности до каква степен пациентът може да прояви разбиране към преживяването на диагностика за мислите, афекта или поведението му като за странни и озадачаващи.

Ако от всеки аспект на поведението, мисленето или афекта на пациента в хода на прегледа, става ясно, че способността за конструиране на реалността е изгубена, трябва да се вземе предвид диагнозата функционална психоза. След това диагностикът може да премине към различен подход към разстроеното поведение на пациента в интервюто като се опита да изследва заедно с пациента възможните смисли на тези поведения, афекти или мисли, в светлината на субективното преживяване на пациента в настоящето. С други думи, след като веднъж се установи загуба на способността за конструиране на реалността, има предимство в това конфронтационния подход временно да се изостави и да се последва вътрешното преживяване на пациента, което съответства на поведенческите му прояви.

По-нататък изследването на субективното преживяване на пациента може да доведе до разбиране за всаимните връзки между неговия афект, мислене и поведение и да открие пътя към диференциална диагноза между шизофренно заболяване (където тези връзки са дезорганизирани) и афективна психоза (където неадекватния афект, понедение и мислене са свързани от вътрешна организация, която поддържа известна степен на вътрешна хармония между тези психични функции, но въпреки това са много патологични). Оценката на халюцинаторните преживявания сега могат да обогатят диагнозата на загуба на способност за конструиране на реалността, която вече е поставена, на основата на процеса на взаимодействие. Потвърждението, че са налице халюцинации по дефиниция свидетелства за загуба на способност за отчитане на реалността. По подобен начин диагностицирането на налудности също потвърждава отсъствието на способност за отчитане на реалността и обикновено предлага още данни за природата на психотичния процес.

Основен принцип на структурното интервю с психотични пациенти е, че след като веднъж кларификацията и внимателната конфронтация разкрият отсъствието на умение за отчитане на реалността, интервюиращият спира да отправя предизвикателства към мисловните процеси, изопачаването на действителността и вътрешното преживяване на пациента. Напротив, сега трябва да се направи усилие да се прояви възможно най-голяма емпатия към вътрешната реалност на пациента, за да се задълбочи разбирането на самия психотичен процес. По същия начин, в междинната и крайната фаза на структурното интервюиране на психотични пациенти, диагностикът може по подразбиране да нагоди интервенциите си към тежките изопачавания във взаимодействието с пациента, като помогне на пациента да постигне незастрашителна или снижаваща тревожността фаза на приключване на интервюто.

В случая с някои психотични пациенти, при които първоначалната комуникация е много по-адекватна и по-свободна, където едва изучаването на това, което в началото е изглеждало като тежка характерова патология, е накарало интервюиращия да проучи способността за констуиране на реалността и, в края на краищата, да реши, че тя и изгубена, интервюто може да прилича много повече на това при типичните пациенти с гранична патология. Всъщност, понякога пациенти с истински халюцинации и налудности, могат да представят в началото подобни халюцинации или налудности респективно като свръхценни (или дори натрапливи) идеи или като илюзии (или псивдохалюциналии). При тези условия, важно е да се проучи в каква степен пациентът се опитва да поддържа „разумна” или „нормална” оценка за мислите си или за сетивните си възприятия, поради страх, че в противен случай може да бъде сметнат за „луд”.

Например, един илюстративен въпрос може да бъде: „Вие ми казахте, че от време на време чувствате, че сте Исус Христос, но че, разбира се, сте наясно, че в действителност не сте Христос. Възможно ли е дълбоко в себе си наистина да сте убеден, че сте Исус Христос, но да се боите, че това убеждение може да се изтълкува като „налудничаво” от мен или от другите?” С други думи, когато присъстват потенциални налудни или халюцинаторни явления, оценката на способността за отчитане на реалността трябва да включва незастрашителна конфронтация не само с външната, но и с психотичната реалност.

Понякога, когато изследването на неадекватното поведение, афект или мисловно съдържание не изяснява съхранена ли е или е нарушена способността за отчитане на реалността и когато няма ясни указания за халюцинации или налудности, може да се използва една по-сложна техника на интервюиране, за да се изясни въпроса с умението за отчитане на реалността. Тази техника се състои в интерпретация на примитивните защитни операции на пациента в настоящото взаимодействие с диагностика. Както вече предложих^3,5, интерпретацията на примитивните защитни операции тук и сега, води до повишаване на способността за отчитане на реалността при пациентите с гранична организация на личността, но я снижава при пациентите с психози.

Тази техника е трудна; тя изисква внимание върху непосредствената интеракция отвъд това, което е нужно, за да се изследва адекватността или неадекватността на аспекти от тази интеракция. Интепретацията на примитивните защитни операции изисква диагностикът да развие хипотеза относно (а) природата на примитивното, фантазирано, дисоциирано обектно отношение, активирано във взаимодествието между пациента и психиатъра „тук-и-сега” и (б) защитната функция, която имат примитивните защитни механизми в това взаимодействие от гледна точка на това обектно отношение. След като развие такава хипотеза, интервюиращият споделя с пациента своите впечатления от конкретно поведение или интеракция, които илюстрират въпросния защитен механизъм (като например отричане, проективна идентификация, обезценяване и т.н.) и споделя с пациента своята хипотеза.

Типична интервенция за интерпретиране на проективната идентификация например, би била: „Забелязвам, че разговаряте с мен много предпазливо и изплашено, сякаш се боите от някаква опасност, свързана с мен. Освен това ми прави впечатление, че се мръщите на някои от въпросите, които задавам (например, ...). Възможно ли е да се боите, че може да си помисля нещо лошо за Вас или да Ви атакувам по някакъв начин, тъй като от своя страна и Вие се страхувате от някаква подобна склонност, която заварвате у себе си, като например да се чувствате критичен или ядосан към мен?” Понякога, след подобна интерпретативна хипотеза, може да се забележат драматични промени в посока на подобряване или влошаване на непосредственото взаимодействие. Друг път обаче, откликът е двусмислен. Пациентите с параноидна психоза, особено тези, които са съхранили достатъчна степен на съзнание по отношение на реалността, за да прикриват своите мисли или страхове, може просто да демонстрират още по-голяма склонност към изплъзване след подобна проучвателна интервенция. Някои от най-трудните предизвикателства пред структурното интервю (както и пред всички диагностични проучвания) се представят от някои параноидни пациенти, при които трудно може да се направи диференциална диагноза между параноидна личност и параноидна психоза. За достигане на по-определено заключение може да са необходими няколко диагностични интервюта.

Остри и хранични органични мозъчни синдроми

Както вече беше споменато, неспособността на пациента да отговори адекватно на първоначалния набор от въпроси може да е указание за нарушение на сензориума (типично за острия органичен мозъчен синдром) или за тежък дефицит на паметта и интелекта (типично за хроничния органичен мозъчен синдром). Когато пациентът е очевидно в съзнание и въпреки това не откликва на първоначалните въпроси или, въпреки че отговаря, разкрива сериозна дезорганизация при отговора си, минимална или неадекватна реакция или общо усещане за объркване, които представя, има показания е да се премине от настоящите проблеми към оценка на сензориума, паметта и интелекта.

Оценката на сензориума, включително на спонтанното и предизвиканото внимание на пациента, неговата ориентация, степента на съзнанието му, разбирането и способността му за съждение, може да изяснят наличието на объркано състояние, характерно за острия органичен мозъчен синдром или състояние на обърканост, което е проявление на остра „функционална” психоза, в частност, на остра шизофрения. Тактичната преценка на степента, в която пациентът осъзнава затруднението си да схване въпросите на интервюиращия, или цялостната ситуация на интервюиране, може постепенно да произведе данни за дезориентация, загуба на съзнанието и дефузно затруднение в разбирането на понятия – всички те типични за острия органичен мозъчен синдром, за разлика от високо идиосинкретичните отговори, при които сложността и объркването съществуват едновременно с причудливи, но въпреки това организирани формулировки, които са по-характерни при шизофренията. Наборът от преки въпроси, които включват кларификация и конфронтация на затрудненията, които пациентът изпитва при общуване и изслудването на неговата интроспекция за наличието на подобни трудности, следователно може да допринесе за изясняване на диференциалната диагноза между органично и шизофренно състояние на обърканост.

Когато объркването на пациента да схване и да отговори на първоначалния набор от въпроси изглежда отразява най-вече дефицит в паметта и интелектуалното разбиране, откритото вентилиране на тези трудности може да улесни систематичното изследване на функционирането на паметта и интелекта (особено на способността за абстракция) в хода на интервюто. Например, интервюиращият може да направи такъв коментар: „От реакциите Ви оставам с впечатление, че се опитвате да се борите с проблеми, свързани с концентрацията и паметта. Мога ли да Ви задам някои въпросиу, за да изясним дали наистина имате затруднения с паметта си?” Този въпрос може да улесни прехода към една по-стандартна, систематична оценка на памет и интелект.

Като следваща стъпка на подобно изследване (ако и когато наистина е потвърдено наличието на дефицити в паметта и интелекта), интервюиращият може предпазливо да изследва заедно с пациента до каква степен той е наясно и в каква степен го занимават затрудненията му с паметта или формулирането на ясни мисли и в каква степен това го разстойва. Ако пациентът не е в състояние да схване затрудненията си или разпалено ги отрича, тактичната конфронтация с явните трудности може да провери способността за конструиране на реалността по отношение на разминаването между това, което забелязва диагностика и реакциата на пациента. Ако подобна тактична конфронтация увеличи отричането, може да се приеме, че съществува загуба на способност за отчитане на реалността по отношение на тези органични дефицити и може да се внимателно да се обсъди диагнозата деменция (т.е. хронимен органичен мозъчен синдром с вторична загуба на способност за отчитане на реалността).

В по-малко тежките случаи на хроничен органичен мозъчен синдром, пациентът може да разкрие известна яснота по проблемите си и да ги признае. Независимо от това, възможно е да отсъства адекватната тревожност или депресия във връзка с тази загуба, което също така е указание за промени в личността и загуба на способността за отчитане на реалността, съпътстващи деменцията. При тези обстоятелства, преди да започне изследването на несъответствията между паметта и интелектуалния дефицит на пациента от една страна и афективното му състояние от друга страна, би било полезна да се проучи дали пациентът е изпитвал подобни затруднения по време на обучението си, на работата, на отношенията си с другите хора и социалния си живот като цяло. Така изучаването на кардиналните симптоми на хроничния органичен мозъчен синдром се разширява чрез „рециклиране” през оценката на невротичните симптоми и патологичните черти на характера в социалния живот на пациента.

Казано накратко, структурното интервю може да допринесе за диференциална диагноза на състоянията на объркване (органични или шизофренни) и за оценката на това колко тежко е засегната личността и е изгубена способността за отчитане на реалността при хроничните органични мозъчни синдроми, т.е. за оценката на деменциите.

По-общо казано, когато пациентите демонстрират тежки затруднения да отговорят на първоначалните въпроси и високи нива на тревожност или депресия, объркване или озадачаване, важно е диагностикът рано да отбележи, че отчита тези трудности и да сподели с пациента проблема дали впечатлението, което той оставя наистина съответства на начина, по който самият пациент преживява себе си в интервюто и доколко част от това безспокойство или страх са свързани с природата на самото интервю. Всъщност, този подход към изразяването на интензивна тревожност или страх се отнася за пациентите от целия спектър на психопатологията. Много пациенти може да изглеждат силно тревожни в интервюто, особено в ранната му фаза; това включва, в допълнение на психотичните и органични случаи, пациенти с тежки параноидни черти на характера и тежка степен на социална инхибиция (свенливост, срамежливост и други черти на характера, свързани със социални задръжки). Независимо от това, при пациентите без органична и психотична проблематика, първоначалните въпроси с техните структуриращи качества, може да имат успокояващ и подкрепящ ефект, като намаляват нереалистичните фантазии на пациентите за самото интервю. Следователно, присъствието на интензивна тревожност след първоначалните въпроси обикновено е указание за някакъв вид тежка психопатология.

Сегашно заболяване и минала история в контекста на структурното интервюиране

При индивида с невротична структура на личността, внимателното изучаване на настоящите симптоми, цялостната личност и аспектите на взаимодействието в хода на интервюто, които обогатяват или допълват информацията за симптомите и патологичните черти на характера, практически се припокрива със систематичното снемане на анамнезата относно настоящото заболяване. В тези случаи информацията, събрана чрез структурно интервюиране, обикновено е по-пълна, по-богата и по-непосредствано съответства на целите на лечението, отколкото стандартния подход, който започва с настоящата болест и симптоми, след това проучва живота на пациента от раждането до настоящия момент и завършва с по-нататъшно изследване на неговата сегашна личност. Често съответната информация относно миналото на пациента следва по естествен начин изучаването на неговата сегашна личност. При всички пациенти с невротична структура на личността, след като е получена информация за сегашния живот на пациента, е полезно да се осигури кратка минала история. В контекста на подобно събиране на данни, често става възможно внимателно да се свържат находките по отношение на сегашната личност с информацията, която пациентът дава за миналото си, връзка, чието предназначение е не да изследва динамични хипотези, а да провери границите, в които пациентът разбира и интегрира миналото си по спонтаннен начин.

В случаите на гранична организация на личността, вече подчертах степента, в която информацията за миналото обикновено е замърсена от настоящите затруднения на личността, замърсяване, което е още по-крайно в случаите на функционална психоза. В случаите на гранична организация на личността, внимателното изследване на сегашния живот на пациента, с особено внимание върху синдрома на дифузия на идентитета – и в този контект на природата на неговите обектни отношения – обикновено предоставя богат източник на данни за изясняване на вида и тежестта на характеровата патология. Тази информация трябва да бъде допълнена от изчерпателно изследване на манифестните невротични симптоми. В тези случаи е препоръчително да се изследва миналото само в най-общи линии, без да се прави опит да се изяснява, конфронтира или интерпретира описанието, което пациентът дава за миналите си преживявания; по-скоро информацията за миналото трябва да се отбележи така, както е представена.

Една област, която е изключително важна при оценката на пациента с гранична организация на личността, особено на пациенти с нарцистична личностова структура (дори и на пациенти, чието явно функциониране не е гранично) е областта на антисоциалното поведение. В друга статия2 аз очертах структурната връзка между граничната организация на личността и нарцистичната личност и патологията на суперегото и при двете нарушения. Антисоциалните характеристики, заедно с качеството на обектните отношения, са ключови прогностични променливи за интензивната терапия на граничното разстройство на личността и трябва да се проучат във всички случаи, преди да се предприеме лечение. По тази причина, особено при пациентите с нарцистична личност, е полезно тактично да се изследва дали пациентъ е имал проблеми със закона и в каква степен е имало значимо предшестващо антисоциално поведение (като например присвояване, кражби от магазини, хронична лъжа, необичайно жестоко поведение). На практика е от голяма полза това изследване да се интегрира със съответната информация за други области на живота, която пациентът представя. Когато подобни въпроси се зададат директно и естествено в контекста на съответната информация от пациента, отговорите често са неочаквано директни и открити. (Естествено, пациентът, който свободно признава хронични лъжи и „измисляне на истории” просто дава сигнали, че скоро ще бъде изкушен да направи същото и с терапевта.)

Когато пациентите идват с остра психоза, особено с шизофрения и манио-депресивна психоза, основното ударение в структурното интервю трябва да се постави върху природата на настоящите симптоми с цел да се направи разграничение между основните психози и техните подвидове. В тези случаи, както и при пациентите с органичен мозъчен синдром и загуба на умение за отчитане на реалността, систематичното изследване на историята на настоящето заболяване, както и на миналата история, обикновено изисква информация и от други източници и не представлява част от самото структурно интервю.

Приключване на интервюто

След като е приключил проучването на невротичните симптоми и патологичните черти на характера, преобладаващите защотни операции и дифузията на идентитета, способността за отчитане на реалността и основните психотични или органични закотвящи симптоми и след като е завършил изучаването на съответната история на сегашното заболяване и/или на миналата история, сега интервюиращият трябва да каже на пациента, че е приключил със задачата си. След това той трябва да покани пациента да му предостави информация за проблеми, които според него са важни в допълнение на това, което вече е било обсъдено или които, според него, е важно интервюиращият да узнае. Много полезен въпрос е: „Какво мислите, че трябваше да Ви попитам, което все още не съм Ви попитал?” (д-р Робърт Майкълс, 1981, лична комуникация). Този въпрос може понякога да доведе до важна нова информация или до по-задълбочени мисли по отношение на области, които вече са били изследвани в интервюто, а освен това, дава възможност на пациента да даде израз на тревоги, които са били активирани в хода на интервюто. Подобни тревожности може след това да бъдат изследвани по-задълбочено и да бъдат снижени като се приведат съображенията на реалността.

Важно е в края интервюиращият да остави достатъчно време, не само за да позволи на пациента да постави своите въпроси, но и за да отговори на тези въпроси в достатъчна степен и да се справи с неочаквано възникнала тревожност или други усложнения. Към края на интервюто интервюиращият може да реши, че е възможно да се постигне готовност за лечение още в този момент. Или може да реши, че са необходими още интервюта, за да се постигне по-определено диагностично заключение или, че и двамата учустници се нуждаят от още време за мислене, преди да обсъдят препоръки по отношение на лечението. При всички случаи съответният процес на вземане на решение трябва да бъде споделен с пациента: интервюиращият може да съобщи на пациента, че е научил достатъчно за него, за да може да направи препоръка или, че му се иска да го познава по-добре и да продължи с диагностичния процес; и в двата случая интервюиращият може да изрази желание да получи определена информация за пациента и от други източници.

Приключването на структурното интервю предоставя важна възможност за оценяване на мотивацията на пациента да продължи по-нататък диагностичния процес, лечението или и двете; за управление на остри рискове, които са били диагностицирани и изискват спешно действие (например остър риск от самоубийство при пациент с тежка депресия); и за определяне на степента, в която пациентът може да толерира и да откликва позитивно на открити, честни изявления за това какви са неговите проблеми, така, както интервюиращият ги е възприел. Всяка консултация трябва да съдържа в себе си възможност за допълнителни интервюта и, ако е необходимо, трябва реалистично да се изследва допускането на пациента, че всяка диагностична консултация може да бъде магически направена в рамките на едно или две интервюта. Повечето от пациентите обикновено оценяват положително, когато психиатърът честно признае, че макар и да е научил важни неща за тях, той все още не знае достатъчно, за да реши какви са потребностите им от лечение, ако изобщо е нужно такова.

Диагностичните парадигми на структурното интервюиране

Сега ще изследвам някои от подлежащите допускания на структурното интервюиране, които ръководят вътрешното отношение на интервюиращия към пациента и определят конкретните му интервенции отвъд това, което предлагат общите насоки. На първо място, структурното интервю изисква време, включително и време за преживяване и осмисляне, докато интервюто е в хода си. По тази причина се препоръчва да се запази време от порядъка на час и половина като стандартен минимум за първоначалното интервю. Като част от изследователския ни проект за диагностициране на граничните пациенти, ние се спряхме на два периода от по 45 минути, разделени от 10-15 минутни паузи. В частната си практика, аз отделям поне два лечебни часа от деня за първоначалното интервю на нов пациент.

Диагностикът трябва да се чувства удобно, относително „като у дома си” в смисъла на това, че не бива да бъде притесняван от външни съображения и, по същия начин, естествено способен да остане емоционално буден и рецептивен и все пак, в кулоарите, докато цулото му внимание е насочено към пациента. По много причини, незъвисимо от (или тъкмо поради) неговото ненатрапливо присъствие, в началото терапевтът може да изглежда на пациента като „идеален” човек; той може да отключи силни тенденции към идеализация или зависимост от страна на пациенти, които имат базисно доверие, независимо от тревожностите и затрудненията, които са ги довели за лечение. В случаите на пациенти с тежки нарушения в обектните отношения, неспособност за базисно доверие, параноидно предразположиние или силна несъзнавана завист, спокойствието, възприемчивостта и уравновесеното поведение на диагностика, могат да провокират подозрителност, презрение, страх или обезценяващо поведение.

При всички положения в непосредственото взаимодействие пациент/интервюиращ скоро се установява едно двойнствено взаимоотношение: едно реалистично, социално адекватно отношение на пациент и терапевт, и едно подлежащо, повече или по-малко деликатно отношение, което отразява преобладаващите нагласи в преноса на пациента, и потенциалното, съответно на това предразположение в контрапреноса на диагностика, които заедно активизират конфликтно „фантазирано” обектно отношение (в смисъла както на фантазия, така и на отсъствие на реалност). Ранният израз на съзнавани или несъзнавани еротични, агресивни и/или зависими афективни нагласи от страна на пациента, предизвикват не само когнитивното им осъзнаване от страна на диагностика, но и съответната или комплементарна афективна нагласа от негова страна8.

Диагностикът се изправя пред задачата едновременно да (а) изследва субективния вътрешен свят на пациента, (б) наблюдава поведението на пациента и взаимодействието с него, и (в) използва собствените си афективни реакции към пациента, за да изясни природата на подлежащото активирано обектно отношение. Това подлежащо обектно отношение представлява основният материал, който трябва да позволи на интервюиращия да направи предпазливи интерпретации за защитните операции на пациента в рамките на часа „тук-и-сега”, ако и когато подобни операции станат очевидни, доминиращи и изискват проучване.

От една различна гледна точка, диагностикът също изгражда в ума си собствен модел за образа на пациента за него, за репрезентацията му за собственото аз и изследва, в процеса на интервюто, в каква степен съобщеното от пациента, наистина позволява да бъде изграден такъв модел. Освен това, диагностикът се опитва да изгради в ума си и модел за значимите хора, с които пациентът общува в живота си и отново повдига въпроса, дали е възможно да получи интегрирана представа за тях, или не. Тук, разбира се, диагностикът прави оценка на интеграцията на идентитета срещу неговата дифузия.

От още една разрична гледна точка, диагностикът прави оценка и на това, което е най-неадекватно в афекта, мисловното съдържание и поведението на пациента, като се подготвя да изследва своите впечатления с пациента по един прям и в същото време тактичен начин, като в този контекст оценява способността на пациента да прояви разбиране към преживяването на диагностика. Това ще отрази, на едно, способността на пациента за интроспекция или инсайт и, на друго ниво, способността му за отчитане на реалността.

Съчетаването на тези задачи е трудно постижимо в рабките на кратката време; то изисква познание и опит със стандартния психичен статус, психотерапевтичен опит от интерпретативна работа с развитието на трансфера и, естествено, клиничен опит широк спектър психиатрични пациенти. Въпреки това, това е техника, която може да бъде преподавана и интегрирана от талантливите специализанти по психиатрия в третета година и развита по-нататък с личния опит и практика до степен на доста автоматична интеграция на тези различни перспективи и диагностични рамки. Структурното интервю представлява това, което може да се нарече „второ поколение” на по-ранното „динамично интервю”, което отразява психоаналитичната гледна точка за диагностичното интервю в дескриптивната психиатрия.

Библиография

1. Carr, A., et al.,: Psychological tests and borderline patients. J. Personal. Assess., 43:582-590, 1979.

2. Kernberg, O., Borderline conditions and pathological narcissism. New York, Jason Aronson, 1975.

3. Kernberg, O., The structural diagnosis of borderline personality oraganization. In Hartocollis, P., ed.: Borderline personality disorders. New York, International Universities Press, 1977, pp. 87-121.

4. Kernberg, O., Neurosis, psychosis and the borderline states. In Freedman, A.M., Kaplan, H.I., and Sdock, B.J., eds.: Cmprehensive Textbook of Psychiatry, Vol. III. Baltimore, Williams& Wilkins, 3^rd ed., 1980, pp. 1079-1092.

5. Kernberg, O., Internal world and external reality. New York, Jason Aronson, 1980.

6. Kernberg, O., et al., Diagnosing borderline personality organisation. J. Nerv. Men. Dis., 1981, in press.

7. Mechels, R., Personal communication.

8. Racker, H., Transference and Countertransference. New York, International Universities Press, 1968.

Таблица 1. Разграничение на структурата на личността

	Невротичен	Гранично-психотичен	Психотичен
Интегритет на идентичността	Репрезентациите на аза и обектите са рязко очертани.		Репрезентациите на аза и обектите са лошо очертани или има налудна идентичност.
	Интегриран идентитет: противоречиви образи на аза и другите са интегрирани в разбираеми понятия.	Дифузен идентитет: противоречивите аспекти на аза и другите са зле интегрирани и се държат разделени.
Защитни операции	Изтласкване и защити от висок порядък: формиране на реакция, изолация, отмяна, рационализация, интелектуализация.	Предимно разединение и защити от нисък порядък: примитивна идеализация, проективна идентификация, отричане, омнипотентност и обезценяване.
	Защитите предпазват пациента от вътрепсихичен конфликт. Интерпретацията подобрява функционирането.		Защитите предпазват пациента от дезинтеграция и сливане с обекта. Интерпретацията води до регрес.
Отчитане на реалността	Способността за отчитане на реалността е съхранена – разграничение на аз от не-аз, вътрепсихичния произход на възприятията или стимулите се разграничава от извънпсихичния.		Способността за отчитане на реалността е изгубена.
	Способност за оценка на себе си и другите реалистично и в дълбочина.	Наблюдават се промени във връзката с реалността и в чувствата по отношение на реалността.

От Kernberg, O., Neurosis, Psychosis, and the borderline states. In Freedman, A.M., Kaplan, H.I., and Sdock, B.J., eds.: Cmprehensive Textbook of Psychiatry, Vol. III. Baltimore, Williams& Wilkins, 3^rd ed., 1980, pp. 1079-1092.

---

[1] Carr, A., et al.,: Psychological tests and borderline patients. J. Personal. Assess., 43:582-590, 1979.

[2] Kernberg, O., Borderline conditions and pathological narcissism. New York, Jason Aronson, 1975.

[3] Kernberg, O., The structural diagnosis of borderline personality oraganization. In Hartocollis, P., ed.: Borderline personality disorders. New York, International Universities Press, 1977, pp. 87-121.

[4] Kernberg, O., Neurosis, psychosis and the borderline states. In Freedman, A.M., Kaplan, H.I., and Sdock, B.J., eds.: Cmprehensive Textbook of Psychiatry, Vol. III. Baltimore, Williams& Wilkins, 3^rd ed., 1980, pp. 1079-1092.

[5] Kernberg, O., Internal world and external reality. New York, Jason Aronson, 1980.

[6] Kernberg, O., et al., Diagnosing borderline personality organisation. J. Nerv. Men. Dis., 1981, in press.

[7] Mechels, R., Personal communication.

[8] Racker, H., Transference and Countertransference. New York, International Universities Press, 1968.